Urogenital Sistem Tümörlerinde Tedavi Seçimi

Kanser Bilmecesi ve Çözümü

1—Vulva vajin kanserlerinde tedavi

a—Maladi de Bowin tedavi Simpl vulvektomi dir.

b—Vulvanm tümörleri büyük çoğunlukla epidermoit kanserlerdir. Nadiren adenokanser ve melanom görülür. Vulva lenfatiği çok geniş bir or­gan olup aynı zamanda cerrahi müdahaleler tek ba­şına yapıldığından çoğu kez nüks ve metastaslara yol açar. Vulva kanserlerinde vulvektomi yapılma­sıyla radyoterapi yapılması aynı remisyon şansına sahiptir. Ancak radyoterapi de, kemotarapi ve elek­tron terapi seçilmelidir. Unutmamamak gerekirki: vulva kanserlerinde yapılan tedavi ister rad­yoterapi olsun, ister cerrahi olsun mutlaka bleomisinle beraber uygulanmalıdır. Bleomycin 150-200 mgr total dozda verilmelidir. Nükslerde palyatif radyoterapi ve Bliomycinin lokal veya parenteral verilmesi uygundur.

c— Klitoris kanserlerinde tedavi radyoterapi ve bleomycin dir.

d—Vajen kanserlerinde tedavi radyoterapidir. Radyoterapi mulaj, implantasyon şeklinde curyoterapidir. Vajende lenfatik yapı çok güçlü olduğun­dan; ceırahi müdahaleler Innevazyonu artırmak­tan başka bir işe yaramamaktadır.

Histerektomi ile birlikte yapılan kolpektomiler dahi pelvis invayonunu engelleyememektedirler. Ancak vajen alt bölümü kanserlerinde geniş bir pelvis disekksiyonu ile yürütülen cerrahi müdaha­leleri savunanlar vardır. Yine ileri vakalarda pelvektomi (ön) yararlı görülmektedir. Böyle vakalar­da radyoterapiyle birlikte bleomycin tedaviside ger­çekten başarılı sonuçlar vermektedir. Şu halde he­men hemen daima epidermoid kanser olan vajen tümörlerinde kuryoterapinin Bliomisinle kullanılması; bu imkan sağlanmaz ise pandüler cobalt tedavisi ile birlikte peivisin lenf deseksiyonları düşüşünülmelidir.

2 — Kollum kanserleri başta ayrıntılı tedavi bölümünde incelenmiştir.

3 — UTERÜS KANSERLERİ  (korpus)

Çoğunlukla adönö kanserleri ve adönö kantomalar rastlanır. Leiyomiyosarkom ve chorium kan­serleri küçümsenmeyecek sayıdadır.

Uterus kanserlerinde önemli sorunlardan bir tanesi yayılmanın önceden kolayca tesbit edilememesidir. Bunun nedeni geniş lenfatik komşu­lukla birlikte över ve parametyumlara vaki sinsi yayılmaların klinik muayenelerle bilinmemesinden doğmaktadır.

1— Overlere şüpheli yayılma

2— Miyo metriyuma geniş yayılmanın

3— Geniş lenfatik komşuluklarda gözden ka­çan adenöpatiler nedeniyledir. Onun için birinci ve ikinci evrede tedavinin belirlenmesinde bu noktalar göz önünde bulundurulmalıdır.

a— Evre 1 ve 2 yukarıdaki kriterler yoktur.. Günümüzde en iyi tedavisi radyoterapiyledir. Rad­yo terapldede seçilecek yol curuyoterapi olmalıdır tümör dozu olarak 7000 rad yeterlidir. Bazı vakalar­da 5000 rad lık curyoterapi üzerine 2000 rad pandül ercobalt tedavisi uygulanabilir.

b— Evre 1-2 olupta yukarıdaki saydığımız S önemli özelliği taşıyan olgularda cerrahi müdaha­le olarak Wertheim ameliyatı uygulanmalıdır. Sı­radan histeroktomi tamamen sakıncalı

c— Birinci ve ikinci evrede hangi tedavi yapı­lırsa yapılsın aorta abdominalis çevresindeki lenf bezlerine 3500 rad lık cobalt tedavisi uygulanmalı­dır.

d— 3 üncü evredeki korpüs kanserlerinin te­davisinde pandüler cobalt tedavisine ilave olarak aorta abdominalis çevı esindeki lenfatik sistemin ışınlanması tarzındadır. Bu sürede curyoterapi an­cak palyatif amaçla uygulanır yine bu evrede 500 mgr progesteron (Haftada 1 veya 2) uygulanabilir.

e— Dördüncü evrede geniş bir pelvektomiye ilave olarak çevre lenf adönö patilerine palyatif amaçla radyoterapi uygulanır. Ayrıca progestron tedaviside bu evrede uygulanabilir.

f— Sarkomlar: sınırlı bir tümörde dahi tümörektomi yapma şansımız vardır. Özellikle pediküllü sarkomlarda daha kolaydır. Bazı liomyosarkomlarda total histerektomi. Wertheim operasyo­nuna gerek kalmadan yeterli olmaktadır.

4 — PLESANTA TÜMÖRLERİ

Plesanta tümörleri bütün tümörler arasında tedavisi en başarılı olanlarıdır. Ancak tedavi çok titizlikle ele alınmalı. Bilindiği gibi mol hydotiform tümörleri de son yıllarda koryo karsinomo gibi te­davi edilmektedir. Bizde genelde bu görüşe katıl­maktayız. Plasanta tümörlerinin başlıcaları koryo adenoma ve koryo karsinomadır. Bunların tedavi ilkelerine gelince;

a— Choriyo adenoma ve choriyo carcinoma Birinci ve ikinci evrede hasta 35 yaşından yukarı ise total histerektom yapılıp. Kemoterapiye başlanır.

Mol vakalarında cerrahi müdahale ge­rekmeyebilir. Alışılmış olan hormon titresyonlarına güvenmemelıdir. Mutlaka kemoterapi yapmalı, ka­nama devam ediyor ise radyoterapiyle takviye etme­lidir. Kadioterapi gerek molde gerekse koryokarsinumada 3000 rad civarındadır.

b— 3 ve 4 üncü evrede tedavi prensipleri ay­nıdır yalnız metastaslarıda mutlaka radyoltunpi yapmalı (pelvise pandüler kobalta terapi) dır. Koryokarsinomada şifayı sağlayacak çeşitli kemotera­pi listeleride vardır. Bizim uygulamamız haftanın 7 günü üzerinde şöyledir.

1 — Pazartesi perşembe günleri metotrexat 20 mgrĞM2

2 — Cumartesi 1 mgr oncovin

3 — Çarşamba Cuma Pazar damara 1 mgr actinomisin. D yapılır.

Budozlar üç hafta kan kontrolü altında tekrar edilmelidir. Kusmalara karşı en iyi ilaç B 6 vitamini ve largaktildir.

Mol tümörlerinde bu dozlar miktar itibariyle yarıya düşürülerek uygulanmalıdır.

5 — TUBA TÜMÖRLERİ

Uygun tedavi Werheim ameliyatı, ya da pan­düler cobalt tedavisidir

6 — ÖVER TÜMÖRLERİ

Överde çok çeşitli menşelerden gelişen farklı tümörler vardır. Ne yazıkki çoğu kez bu tümörler hücrelerine göre isabetle tedavi edilememektedir. Yalnız ambryoner tümörler (bahsinde değineceğim şekilde) özel kemoterapiyle kısmen tedavi edilebi­lir.

a — Carcinomalar (seroz, musinoz, endometroit, mezonefroid)

b — Brenner tümörleri

c — Granuloza tümörleri

d — Disgerminoma  (Enbiryoner ve teratom)

e — Gonodoblastom

Öncede değindiğim gibi bu kadar karışık yapı­dan doğan över tümörlerinde teşhis ekseriya ileri evrelerde mümkün olmaktadır. Bu yüzden cerrahi tedaviyle uygun bir remisyon fevkalade nadirdir. Birinci evre tümörleri bile bu yüzden cerrahi teda­viden sonra pandüler bir kobalt tedavisine muh­taçtır. (3000 ila 3500 rad.)

Biz Remisyonlarda thiotepa 15 mgr haftada iki adeleye (6 hafta) öneriyoruz. İkinci evre tümör­lerinde thiotepaya ilave olarak bir kür mitomy-cin uygulamalıdır. Total doz 20 mgr. Üçüncü evre tümörlerinde cerrahi müdahele ve pandüler ışınla­madan sonra üçlü kemoterapi gerekmektedir 5 Fu + Mitomycin C + thiotepa. Hastanın nükslerinde veya remisyonlarda leukeran tabletlerinden günde 4 tane alması uygundur.

4 üncü evrede yalnız kemoterapi yapılır. Rad­yo terapi yapılmaz ancak ileuslar nedeniyle cerrahi müdahaleler gerekebilir.

Över kanserlerinde ascit önemli bir sorundur. Eğer karında büyük karışıklıklar yokta serbest bir asit varsa: pilezioterapi çok uygundur. Radloaktif Au 198 bu amaçla karın sıvısı içine verilir 1. haf­ta 10 milicüri 2. hafta 20 mili cüri. Bu dozlarda 12.000 rad civarında ışınlanma olmaktadır. Bu doz­ların üzerinde daha büyük dozlar tavsiye eden ki­taplar vardır. Ancak amacı aşan bu tedaviyle da­yanılmaz nekrozlar yapabilir. İleuslarda düödenal aspirasyon denenir. Olmazsa Laporotomi yapılır.

7 — PROSTAT KANSERLERİ

Bilindiği gibi prostat kanserleri adönö kanser­lerdir. Tedavilerine gelince: Birinci ve ikinci evre­de yakalanabildiği taktirde elbette cerrahidir. Bu evrelerde elektron terapi imkanlarıda aranmalıdır. Üçüncü evrede ise tedavi kobalt iledir (7000 rad) bu evrede plesyoterapide önerilmiştir Crom 51 veya fosefor 32 ile

Dördüncü evrede tedavi palyatiftir hormon ablasyonlarına dayanır, orşidektomi, sürrenalrektomi. Fakat pratikte daha çok öströjen tedavisi uy­gulanır. Yurdumuzda tanınan preparat honvandır jinemasti görünene kadar kullanılması gerekmek­tedir.

Genel kemoterapiye gelince: oncovin mitomycin C ve thiotepa över kanserindeki dozlarda uy­gulanır.

Prostat kanserlerinde önemli sorunlardan biri­si miksion bozukluklarıdır. Burada, çeşitli cerrahi derivasyonlar yanında, endoüretral rezeksiyon im­kanları aranmalıdır.

Prostat kanserleri de en büyük sorun kemik metastazlarıdır. Bazan prostat kanserleri hiçbir belirti vermeden patolojik kırıklarla ortaya çıkar.

Eğer bu metastazlar tek ise: kırık olsada, ko­balt tedavisi yapmalıdır. Eğer metastazlar yaygın­sa paranteral fosfor 32 uygulanır. Üçer gün arayla,, damardan, serumla 5 + 7 + 8 milikürü verilir. Total doz 20 milikürüyü geçmemelidir. Tedaviden bir hafta sonra hastaya normal Fosforlu ilaçlar veri­lerek bitkinlikler telafi edilmelidir.

Prostat kanserlerinin terminal safhasında fibrinopeniye çok rastlanır. Bu durumda plazma perfisyonları, heparin ve amino corpolik asit kullan­malıdır.

Yine prostat kanserinde görülen flebitlerde yüksek dozdan antibiotik ve C vitamini ile birlikte heparin kullanmalıdır.

Prostat kanserlerinde beyin metastazlarıda önemli bir sorundur. Böyle vakalarda tedavi palya­tiftir. Radyoterapiyle birlikte mitomycin C uygu­lamalıdır.

Prostat kanserleri teşhis güçlüğü nedeniyle dai­ma son evrelerde hekime baş vurmaktadır. Bu nedenlede tedavi çoğu kez palyatif sınırları aşama-maktadır.

Prostat kanserlerinde ağrı çok önemli bir so­run olmaktadır. Bir yandan kemik metastazlarının ağrısı, bir yandanda fibrinopeni; giderilmesi güç tablolar yaratmaktadır. Biz böyle durumlarda önce serum tedavileri yaparız, iyileşme sağlanmazsa az miktarda fosfo 32 uyguluyoruz bu doz 1 miiicürü civarındadır.

8 — TESTİS TÜMÖRLERİ

Testisde görülen tümörler çeşitlidir. Seminom

Geriminal olmayan Tümörler (Leydig sertoli hücreli).

Disgerminom Stromal Tümörler Garcinoma Lenfosarkomlar

Bunlar içinde en sık görülen Seminoma ve embriyonal tümörlerdir.

Daha sonra carcinoma görülür.

TEDAVÎ

A — Seminom tedavisi evrelerine göre deği­şiklik gösterir.

1 — EVRE 1 de Orchidectomiyi takiben lumbo ve aortik bölgedeki ganglionlara 3000 rad lık radioterapi uygulanır.

2 — EVRE 2 de bu tedavilere ilave olarak mediasten ve sol supraklavikular bölgedeki ganglion­lara aynı dozda radyoterapi uygulanır.

3 — EVRE 3 Ganlionlara metastaz olmuştur Bu evrede Orşidektomiye ilave olarak aynı dozda radyoterapi + Chlorambucil uygulanır.

B — Dysgerminom

1 — EVRE 1 A: Orchidektomi + bilateral lumboaortik ganglion disseksiyonunu takiben 3000 radlık radyoterapi uygulanır.

2 — EVRE 1 B: Aynı tdavilerin uygulanması­nı takiben ganglion disseksiyonu; çoğu kez ideal ol­mayacağı için supraklavikular dahil tüm regional lenf bezleri merkezlerine 4000 radlık radyoterapi uygulanır. Tedavi sonunda Lenfangiografi yapıldı­ğında şüpheli bir durumla karşılaşılırsa, aşağıda belirttiğimiz şekilde kemoterapi uygulanır.

3 — EVD6 3′de tedavi aynıdır. Ancak şüpheli ganglionlarda tedavi 6000 rada kadar çıkarılır. İlave olarak mutlaka kemoterapi yapılır.

Kemoterapide önerilen protokoller:

a — Actinomycin — D + Vincristin + Bleomy­cin [Miktarları ve dozu klasik ölçülerdedir. (Diğer bölümlere bak)]

b — Mithramycin + Bleomycin + Actinomy­cin — D

C — Chorciocarcinoma

Klasik choriocarcinomanın tedavisiyle aynıdır. (Önceki bölümlere bak)

9 — PENİS TÜMÖRLERİ

Penis tümörleri hemen daima epidermoid ori­jinli olmaktadır. Bilindiği gibi genellikle sünnetli olanlarda görülmemektedir. Penisin normal derisin­den gelişebilecek epidermal tümörler nadir de olsa görülebilmektedir.

Tedavi:

a — Evre I: Kontakt radyoterapi veya dermopan ile (6000 rad) veya elektron terapidir.

b — Evre II: Radioterapi esastır. (İr-Ra) İm­kân yoksa kısmi rezeksiyon veya kısmi amputas-yon gerekir. Ancak Bleomycinle birlikte konvan-siyonel radyoterapi genelde amputasyona gerek bı­rakmamaktadır.

c — Evre III: Amputasyon ve perineal ure­terostomi şarttır. Bleomycin tedavisi de mutlaka ek­lenmelidir.

d — Evre IV: Adenopatiler mevcuttur. Teda­vide cerrahi müdahale başta gelir. Ureterostomiyle birlikte Emascalation, eğer imkân yoksa Bleocin tedavisi uygulanır.

Ganglion disseksiyonu gerektiğinde aksiller lenf bezlerine 5000 radlık radyoterapi yapılır. Ancak evre IV’te penise radyoterapi yapılmaz.

10 — BÖBREK TÜMÖRLERİ

— Adenocarcinomalar

— Parlak hücreli Grawitz tümörleri

— Papiller ya da granuloz tümörler

— Epidermoid Carcinoma

Bu patolojik kriterler daha çok kemoterapi esnasında tedaviyi belirleme özelliği verir. Evrele­rine göre tedavi seçimi esastır.

a — Evre I de Nefrektomi radikal temel teda­vidir.

b — Evre II ve III de kısmen cerrahi endikas-yon vardır. Ancak postoperatif Elektron terapi veya Cobalt tedavisi şarttır. Biz bu evrede tümörlere mutlaka immünoterapi yapıyoruz.

Ayrıca I,II,III evrelerdeki tümörlere. Progesteron tedavisi önerilmektedir. Biz 6 vakaya uyguladık. İki taneside nisbi yarar gözledik.

c — Evre IV de Kobalt tedavisi 4500 rad+Kemoterapi uygulanır. Kemoterapi için temel hüc­re cinsine göre değişir. Adeno kanserlerde yine Progesteronla birlikte Mitomisin-C + 5 FU kulla­nılır. Epidermoid tümörlerde Bleomycin başta gelir.

Ağrılı ve kanamalı olan tümörlerde bu teda­vilere ilaveten ve Androjen kullanılır. Androjen haftada bir 500 mg kullanılır. (Böbreğin embriyonal tümörleri bölümünde göreceğiz.)

11 — ÜRETER TÜMÖRLERİ

Üreterin tümörleri az olmakla birlikte patoloji açısından çeşitlidir. (Malpigien, paramalpigien ve papiller) Adenocarcinomalarda tedavi cerrahidir. Nefrektomi imkânları aranır. Diğer vakalarda co­bait 60 ile 4500 radlık radyoterapi uygulanır. Kemoterapi ise, böbrek adenocarcinomalarında tarif edildiği gibidir.

12 — MESANE TÜMÖRLERİ

Patoloji açısından:

— Papiller — Paramalpigien

— Malpigien — Adenocarcinoma ve Transiz-yonel tümörler

Tedavi seçilirken evreler göz önüne alınır.

a — Evre I: Tedavi cerrahidir, rezeksiyon ya­pılır. Bu bakımdan önemli bir sorun mesane papillomatozlarıdır. Zira böyle vakalarda koterizasyon yanlış sapmalara yol açmaktadır. Doğru ola­nı, parsiel cystektomidir. Ayrıca lokal Thiotepa ve adryamycin uygulamaları önerilmektedir. Yine mesana kanserlerinin evre I de olup ta rezeksiyonunda tereddüt edildiğini de lokal olarak Thiotepa ve Adrlamycin uygulamaları tavsiye edilir.

b — Evre II: Tedavide yüz güldürücü ve ke­sin olarak sonuç veren total cystektomidir. Bazı curioterapi uzmanları bu evrede Au-198 graine ve­ya İr. iğneleri ile tedaviyi öngörmektedirler. Biz şahsen uygulamadık. Yine bu evrede adenopati tesbit edilirse, mutlaka elektronterapi veya cobalt tedavisi gerekir. Bu evrede genelde 5 FU da uygulanmaktadır. Haftada 2 gün, 500 mg İ.V, Ancak bu tedavi temelde cerrahi müdahaleye ilave edil­melidir.

c — Evre III: Tedavi merkezini radyoterapi oluşturur. Bazı öterler total cystektomiyi tavsiye ediyorlarsa da, lenfatik invazyonun çok kolay ol­duğu bu evrede radyoterapi daha geçerlidir. Be­tatron tercih edilir. Bu tedavi olmadığı taktirde cobalt tedavisi sağlık verilir. (Pandüler 4500 rad bizim uyguladığımız dozdur). Bu evrede gerek iler­lemiş vakalarda ve gerekse daha erken vakalarda: İki çeşit kemoterapi öneriyoruz.

1 — Yalnız Bleomycin

2 — Bleomycin + Adriablastin + Vincristin

d — Evre IV: Evre IH’teki tedavilere ilaveten, deviasyon ameliyatları gerekmektedir. Üreterostomi ameliyatı, hatta imkân varsa, geniş disseksiycnla birlikte total cystektomi uygulanır. Me­sane carcinomalarmda immunoterapi önerilmekte­dir. Hatta lokal immunoterapi uygulamaları dahi yapılabilmektedir. Biz kliniğimizde yalnız genel immunoterapi uyguluyoruz.

•

Bu yazı Onkolog Dr. Haluk Nurbaki, Ankara Gazeteciler Cemiyeti, Kanser Bilmecesi ve Çözümü kitabından alınmıştır.