Urogenital Sistem Tümörlerinde Tedavi Seçimi

Kanser Bilmecesi ve Çözümü
1—Vulva vajin kanserlerinde tedavi
a—Maladi de Bowin tedavi Simpl vulvektomi dir.
b—Vulvanm tümörleri büyük çoğunlukla epidermoit kanserlerdir. Nadiren adenokanser ve melanom görülür. Vulva lenfatiği çok geniş bir organ olup aynı zamanda cerrahi müdahaleler tek başına yapıldığından çoğu kez nüks ve metastaslara yol açar. Vulva kanserlerinde vulvektomi yapılmasıyla radyoterapi yapılması aynı remisyon şansına sahiptir. Ancak radyoterapi de, kemotarapi ve elektron terapi seçilmelidir. Unutmamamak gerekirki: vulva kanserlerinde yapılan tedavi ister radyoterapi olsun, ister cerrahi olsun mutlaka bleomisinle beraber uygulanmalıdır. Bleomycin 150-200 mgr total dozda verilmelidir. Nükslerde palyatif radyoterapi ve Bliomycinin lokal veya parenteral verilmesi uygundur.
c— Klitoris kanserlerinde tedavi radyoterapi ve bleomycin dir.
d—Vajen kanserlerinde tedavi radyoterapidir. Radyoterapi mulaj, implantasyon şeklinde curyoterapidir. Vajende lenfatik yapı çok güçlü olduğundan; ceırahi müdahaleler Innevazyonu artırmaktan başka bir işe yaramamaktadır.
Histerektomi ile birlikte yapılan kolpektomiler dahi pelvis invayonunu engelleyememektedirler. Ancak vajen alt bölümü kanserlerinde geniş bir pelvis disekksiyonu ile yürütülen cerrahi müdahaleleri savunanlar vardır. Yine ileri vakalarda pelvektomi (ön) yararlı görülmektedir. Böyle vakalarda radyoterapiyle birlikte bleomycin tedaviside gerçekten başarılı sonuçlar vermektedir. Şu halde hemen hemen daima epidermoid kanser olan vajen tümörlerinde kuryoterapinin Bliomisinle kullanılması; bu imkan sağlanmaz ise pandüler cobalt tedavisi ile birlikte peivisin lenf deseksiyonları düşüşünülmelidir.
2 — Kollum kanserleri başta ayrıntılı tedavi bölümünde incelenmiştir.
3 — UTERÜS KANSERLERİ (korpus)
Çoğunlukla adönö kanserleri ve adönö kantomalar rastlanır. Leiyomiyosarkom ve chorium kanserleri küçümsenmeyecek sayıdadır.
Uterus kanserlerinde önemli sorunlardan bir tanesi yayılmanın önceden kolayca tesbit edilememesidir. Bunun nedeni geniş lenfatik komşulukla birlikte över ve parametyumlara vaki sinsi yayılmaların klinik muayenelerle bilinmemesinden doğmaktadır.
1— Overlere şüpheli yayılma
2— Miyo metriyuma geniş yayılmanın
3— Geniş lenfatik komşuluklarda gözden kaçan adenöpatiler nedeniyledir. Onun için birinci ve ikinci evrede tedavinin belirlenmesinde bu noktalar göz önünde bulundurulmalıdır.
a— Evre 1 ve 2 yukarıdaki kriterler yoktur.. Günümüzde en iyi tedavisi radyoterapiyledir. Radyo terapldede seçilecek yol curuyoterapi olmalıdır tümör dozu olarak 7000 rad yeterlidir. Bazı vakalarda 5000 rad lık curyoterapi üzerine 2000 rad pandül ercobalt tedavisi uygulanabilir.
b— Evre 1-2 olupta yukarıdaki saydığımız S önemli özelliği taşıyan olgularda cerrahi müdahale olarak Wertheim ameliyatı uygulanmalıdır. Sıradan histeroktomi tamamen sakıncalı
c— Birinci ve ikinci evrede hangi tedavi yapılırsa yapılsın aorta abdominalis çevresindeki lenf bezlerine 3500 rad lık cobalt tedavisi uygulanmalıdır.
d— 3 üncü evredeki korpüs kanserlerinin tedavisinde pandüler cobalt tedavisine ilave olarak aorta abdominalis çevı esindeki lenfatik sistemin ışınlanması tarzındadır. Bu sürede curyoterapi ancak palyatif amaçla uygulanır yine bu evrede 500 mgr progesteron (Haftada 1 veya 2) uygulanabilir.
e— Dördüncü evrede geniş bir pelvektomiye ilave olarak çevre lenf adönö patilerine palyatif amaçla radyoterapi uygulanır. Ayrıca progestron tedaviside bu evrede uygulanabilir.
f— Sarkomlar: sınırlı bir tümörde dahi tümörektomi yapma şansımız vardır. Özellikle pediküllü sarkomlarda daha kolaydır. Bazı liomyosarkomlarda total histerektomi. Wertheim operasyonuna gerek kalmadan yeterli olmaktadır.
4 — PLESANTA TÜMÖRLERİ
Plesanta tümörleri bütün tümörler arasında tedavisi en başarılı olanlarıdır. Ancak tedavi çok titizlikle ele alınmalı. Bilindiği gibi mol hydotiform tümörleri de son yıllarda koryo karsinomo gibi tedavi edilmektedir. Bizde genelde bu görüşe katılmaktayız. Plasanta tümörlerinin başlıcaları koryo adenoma ve koryo karsinomadır. Bunların tedavi ilkelerine gelince;
a— Choriyo adenoma ve choriyo carcinoma Birinci ve ikinci evrede hasta 35 yaşından yukarı ise total histerektom yapılıp. Kemoterapiye başlanır.
Mol vakalarında cerrahi müdahale gerekmeyebilir. Alışılmış olan hormon titresyonlarına güvenmemelıdir. Mutlaka kemoterapi yapmalı, kanama devam ediyor ise radyoterapiyle takviye etmelidir. Kadioterapi gerek molde gerekse koryokarsinumada 3000 rad civarındadır.
b— 3 ve 4 üncü evrede tedavi prensipleri aynıdır yalnız metastaslarıda mutlaka radyoltunpi yapmalı (pelvise pandüler kobalta terapi) dır. Koryokarsinomada şifayı sağlayacak çeşitli kemoterapi listeleride vardır. Bizim uygulamamız haftanın 7 günü üzerinde şöyledir.
1 — Pazartesi perşembe günleri metotrexat 20 mgrĞM2
2 — Cumartesi 1 mgr oncovin
3 — Çarşamba Cuma Pazar damara 1 mgr actinomisin. D yapılır.
Budozlar üç hafta kan kontrolü altında tekrar edilmelidir. Kusmalara karşı en iyi ilaç B 6 vitamini ve largaktildir.
Mol tümörlerinde bu dozlar miktar itibariyle yarıya düşürülerek uygulanmalıdır.
5 — TUBA TÜMÖRLERİ
Uygun tedavi Werheim ameliyatı, ya da pandüler cobalt tedavisidir
6 — ÖVER TÜMÖRLERİ
Överde çok çeşitli menşelerden gelişen farklı tümörler vardır. Ne yazıkki çoğu kez bu tümörler hücrelerine göre isabetle tedavi edilememektedir. Yalnız ambryoner tümörler (bahsinde değineceğim şekilde) özel kemoterapiyle kısmen tedavi edilebilir.
a — Carcinomalar (seroz, musinoz, endometroit, mezonefroid)
b — Brenner tümörleri
c — Granuloza tümörleri
d — Disgerminoma (Enbiryoner ve teratom)
e — Gonodoblastom
Öncede değindiğim gibi bu kadar karışık yapıdan doğan över tümörlerinde teşhis ekseriya ileri evrelerde mümkün olmaktadır. Bu yüzden cerrahi tedaviyle uygun bir remisyon fevkalade nadirdir. Birinci evre tümörleri bile bu yüzden cerrahi tedaviden sonra pandüler bir kobalt tedavisine muhtaçtır. (3000 ila 3500 rad.)
Biz Remisyonlarda thiotepa 15 mgr haftada iki adeleye (6 hafta) öneriyoruz. İkinci evre tümörlerinde thiotepaya ilave olarak bir kür mitomy-cin uygulamalıdır. Total doz 20 mgr. Üçüncü evre tümörlerinde cerrahi müdahele ve pandüler ışınlamadan sonra üçlü kemoterapi gerekmektedir 5 Fu + Mitomycin C + thiotepa. Hastanın nükslerinde veya remisyonlarda leukeran tabletlerinden günde 4 tane alması uygundur.
4 üncü evrede yalnız kemoterapi yapılır. Radyo terapi yapılmaz ancak ileuslar nedeniyle cerrahi müdahaleler gerekebilir.
Över kanserlerinde ascit önemli bir sorundur. Eğer karında büyük karışıklıklar yokta serbest bir asit varsa: pilezioterapi çok uygundur. Radloaktif Au 198 bu amaçla karın sıvısı içine verilir 1. hafta 10 milicüri 2. hafta 20 mili cüri. Bu dozlarda 12.000 rad civarında ışınlanma olmaktadır. Bu dozların üzerinde daha büyük dozlar tavsiye eden kitaplar vardır. Ancak amacı aşan bu tedaviyle dayanılmaz nekrozlar yapabilir. İleuslarda düödenal aspirasyon denenir. Olmazsa Laporotomi yapılır.
7 — PROSTAT KANSERLERİ
Bilindiği gibi prostat kanserleri adönö kanserlerdir. Tedavilerine gelince: Birinci ve ikinci evrede yakalanabildiği taktirde elbette cerrahidir. Bu evrelerde elektron terapi imkanlarıda aranmalıdır. Üçüncü evrede ise tedavi kobalt iledir (7000 rad) bu evrede plesyoterapide önerilmiştir Crom 51 veya fosefor 32 ile
Dördüncü evrede tedavi palyatiftir hormon ablasyonlarına dayanır, orşidektomi, sürrenalrektomi. Fakat pratikte daha çok öströjen tedavisi uygulanır. Yurdumuzda tanınan preparat honvandır jinemasti görünene kadar kullanılması gerekmektedir.
Genel kemoterapiye gelince: oncovin mitomycin C ve thiotepa över kanserindeki dozlarda uygulanır.
Prostat kanserlerinde önemli sorunlardan birisi miksion bozukluklarıdır. Burada, çeşitli cerrahi derivasyonlar yanında, endoüretral rezeksiyon imkanları aranmalıdır.
Prostat kanserleri de en büyük sorun kemik metastazlarıdır. Bazan prostat kanserleri hiçbir belirti vermeden patolojik kırıklarla ortaya çıkar.
Eğer bu metastazlar tek ise: kırık olsada, kobalt tedavisi yapmalıdır. Eğer metastazlar yaygınsa paranteral fosfor 32 uygulanır. Üçer gün arayla,, damardan, serumla 5 + 7 + 8 milikürü verilir. Total doz 20 milikürüyü geçmemelidir. Tedaviden bir hafta sonra hastaya normal Fosforlu ilaçlar verilerek bitkinlikler telafi edilmelidir.
Prostat kanserlerinin terminal safhasında fibrinopeniye çok rastlanır. Bu durumda plazma perfisyonları, heparin ve amino corpolik asit kullanmalıdır.
Yine prostat kanserinde görülen flebitlerde yüksek dozdan antibiotik ve C vitamini ile birlikte heparin kullanmalıdır.
Prostat kanserlerinde beyin metastazlarıda önemli bir sorundur. Böyle vakalarda tedavi palyatiftir. Radyoterapiyle birlikte mitomycin C uygulamalıdır.
Prostat kanserleri teşhis güçlüğü nedeniyle daima son evrelerde hekime baş vurmaktadır. Bu nedenlede tedavi çoğu kez palyatif sınırları aşama-maktadır.
Prostat kanserlerinde ağrı çok önemli bir sorun olmaktadır. Bir yandan kemik metastazlarının ağrısı, bir yandanda fibrinopeni; giderilmesi güç tablolar yaratmaktadır. Biz böyle durumlarda önce serum tedavileri yaparız, iyileşme sağlanmazsa az miktarda fosfo 32 uyguluyoruz bu doz 1 miiicürü civarındadır.
8 — TESTİS TÜMÖRLERİ
Testisde görülen tümörler çeşitlidir. Seminom
Geriminal olmayan Tümörler (Leydig sertoli hücreli).
Disgerminom Stromal Tümörler Garcinoma Lenfosarkomlar
Bunlar içinde en sık görülen Seminoma ve embriyonal tümörlerdir.
Daha sonra carcinoma görülür.
TEDAVÎ
A — Seminom tedavisi evrelerine göre değişiklik gösterir.
1 — EVRE 1 de Orchidectomiyi takiben lumbo ve aortik bölgedeki ganglionlara 3000 rad lık radioterapi uygulanır.
2 — EVRE 2 de bu tedavilere ilave olarak mediasten ve sol supraklavikular bölgedeki ganglionlara aynı dozda radyoterapi uygulanır.
3 — EVRE 3 Ganlionlara metastaz olmuştur Bu evrede Orşidektomiye ilave olarak aynı dozda radyoterapi + Chlorambucil uygulanır.
B — Dysgerminom
1 — EVRE 1 A: Orchidektomi + bilateral lumboaortik ganglion disseksiyonunu takiben 3000 radlık radyoterapi uygulanır.
2 — EVRE 1 B: Aynı tdavilerin uygulanmasını takiben ganglion disseksiyonu; çoğu kez ideal olmayacağı için supraklavikular dahil tüm regional lenf bezleri merkezlerine 4000 radlık radyoterapi uygulanır. Tedavi sonunda Lenfangiografi yapıldığında şüpheli bir durumla karşılaşılırsa, aşağıda belirttiğimiz şekilde kemoterapi uygulanır.
3 — EVD6 3′de tedavi aynıdır. Ancak şüpheli ganglionlarda tedavi 6000 rada kadar çıkarılır. İlave olarak mutlaka kemoterapi yapılır.
Kemoterapide önerilen protokoller:
a — Actinomycin — D + Vincristin + Bleomycin [Miktarları ve dozu klasik ölçülerdedir. (Diğer bölümlere bak)]
b — Mithramycin + Bleomycin + Actinomycin — D
C — Chorciocarcinoma
Klasik choriocarcinomanın tedavisiyle aynıdır. (Önceki bölümlere bak)
9 — PENİS TÜMÖRLERİ
Penis tümörleri hemen daima epidermoid orijinli olmaktadır. Bilindiği gibi genellikle sünnetli olanlarda görülmemektedir. Penisin normal derisinden gelişebilecek epidermal tümörler nadir de olsa görülebilmektedir.
Tedavi:
a — Evre I: Kontakt radyoterapi veya dermopan ile (6000 rad) veya elektron terapidir.
b — Evre II: Radioterapi esastır. (İr-Ra) İmkân yoksa kısmi rezeksiyon veya kısmi amputas-yon gerekir. Ancak Bleomycinle birlikte konvan-siyonel radyoterapi genelde amputasyona gerek bırakmamaktadır.
c — Evre III: Amputasyon ve perineal ureterostomi şarttır. Bleomycin tedavisi de mutlaka eklenmelidir.
d — Evre IV: Adenopatiler mevcuttur. Tedavide cerrahi müdahale başta gelir. Ureterostomiyle birlikte Emascalation, eğer imkân yoksa Bleocin tedavisi uygulanır.
Ganglion disseksiyonu gerektiğinde aksiller lenf bezlerine 5000 radlık radyoterapi yapılır. Ancak evre IV’te penise radyoterapi yapılmaz.
10 — BÖBREK TÜMÖRLERİ
— Adenocarcinomalar
— Parlak hücreli Grawitz tümörleri
— Papiller ya da granuloz tümörler
— Epidermoid Carcinoma
Bu patolojik kriterler daha çok kemoterapi esnasında tedaviyi belirleme özelliği verir. Evrelerine göre tedavi seçimi esastır.
a — Evre I de Nefrektomi radikal temel tedavidir.
b — Evre II ve III de kısmen cerrahi endikas-yon vardır. Ancak postoperatif Elektron terapi veya Cobalt tedavisi şarttır. Biz bu evrede tümörlere mutlaka immünoterapi yapıyoruz.
Ayrıca I,II,III evrelerdeki tümörlere. Progesteron tedavisi önerilmektedir. Biz 6 vakaya uyguladık. İki taneside nisbi yarar gözledik.
c — Evre IV de Kobalt tedavisi 4500 rad+Kemoterapi uygulanır. Kemoterapi için temel hücre cinsine göre değişir. Adeno kanserlerde yine Progesteronla birlikte Mitomisin-C + 5 FU kullanılır. Epidermoid tümörlerde Bleomycin başta gelir.
Ağrılı ve kanamalı olan tümörlerde bu tedavilere ilaveten ve Androjen kullanılır. Androjen haftada bir 500 mg kullanılır. (Böbreğin embriyonal tümörleri bölümünde göreceğiz.)
11 — ÜRETER TÜMÖRLERİ
Üreterin tümörleri az olmakla birlikte patoloji açısından çeşitlidir. (Malpigien, paramalpigien ve papiller) Adenocarcinomalarda tedavi cerrahidir. Nefrektomi imkânları aranır. Diğer vakalarda cobait 60 ile 4500 radlık radyoterapi uygulanır. Kemoterapi ise, böbrek adenocarcinomalarında tarif edildiği gibidir.
12 — MESANE TÜMÖRLERİ
Patoloji açısından:
— Papiller — Paramalpigien
— Malpigien — Adenocarcinoma ve Transiz-yonel tümörler
Tedavi seçilirken evreler göz önüne alınır.
a — Evre I: Tedavi cerrahidir, rezeksiyon yapılır. Bu bakımdan önemli bir sorun mesane papillomatozlarıdır. Zira böyle vakalarda koterizasyon yanlış sapmalara yol açmaktadır. Doğru olanı, parsiel cystektomidir. Ayrıca lokal Thiotepa ve adryamycin uygulamaları önerilmektedir. Yine mesana kanserlerinin evre I de olup ta rezeksiyonunda tereddüt edildiğini de lokal olarak Thiotepa ve Adrlamycin uygulamaları tavsiye edilir.
b — Evre II: Tedavide yüz güldürücü ve kesin olarak sonuç veren total cystektomidir. Bazı curioterapi uzmanları bu evrede Au-198 graine veya İr. iğneleri ile tedaviyi öngörmektedirler. Biz şahsen uygulamadık. Yine bu evrede adenopati tesbit edilirse, mutlaka elektronterapi veya cobalt tedavisi gerekir. Bu evrede genelde 5 FU da uygulanmaktadır. Haftada 2 gün, 500 mg İ.V, Ancak bu tedavi temelde cerrahi müdahaleye ilave edilmelidir.
c — Evre III: Tedavi merkezini radyoterapi oluşturur. Bazı öterler total cystektomiyi tavsiye ediyorlarsa da, lenfatik invazyonun çok kolay olduğu bu evrede radyoterapi daha geçerlidir. Betatron tercih edilir. Bu tedavi olmadığı taktirde cobalt tedavisi sağlık verilir. (Pandüler 4500 rad bizim uyguladığımız dozdur). Bu evrede gerek ilerlemiş vakalarda ve gerekse daha erken vakalarda: İki çeşit kemoterapi öneriyoruz.
1 — Yalnız Bleomycin
2 — Bleomycin + Adriablastin + Vincristin
d — Evre IV: Evre IH’teki tedavilere ilaveten, deviasyon ameliyatları gerekmektedir. Üreterostomi ameliyatı, hatta imkân varsa, geniş disseksiycnla birlikte total cystektomi uygulanır. Mesane carcinomalarmda immunoterapi önerilmektedir. Hatta lokal immunoterapi uygulamaları dahi yapılabilmektedir. Biz kliniğimizde yalnız genel immunoterapi uyguluyoruz.
•
Bu yazı Onkolog Dr. Haluk Nurbaki, Ankara Gazeteciler Cemiyeti, Kanser Bilmecesi ve Çözümü kitabından alınmıştır.