Sindirim Sistemi Tümörleri

Kanser Bilmecesi ve Çözümü

Sindirim sistemi tümörlerinde klasik ayırım özefagustan anuse kadardır. Ancak ağız ve yüz tü­mörlerini biz bu bahsin başına aldık.

A — Ağız ve yüz tümörleri

1) — Dudak kanserleri

Evre 1 ve 2 de tedavi iki bölüm arasında (rad­yoterapi ve cerrahi) tartışmalıdır.

Radyoterapi küryoterapi veya elektron tedavisi şeklinde yapılacaksa tercih edilir. Ancak konvansiyonel tedavi seçilecekse; yani bu imkan varsa: total eksizyon tercih edilmelidir.

Hangi tedavi seçilirse seçilsin; çene altına 3500 rad radioterapi şarttır.

Evre 3 ve 4 de: radioterapi, mümkünse küryoterapi uygundur. Cerrahi müdahalelerle iyileştirilmek isteniyorsa geniş lenf diseksiyonlarmı içe­ren komando ameliyatları yapılmalıdır. Bu uygula­malarda rehabilitasyon zorluğu aşikardır.

Evre 2 ve 3 de supra hyoide, lenf dezeksiyonları başarılı olmaktadır.

(Ankara Onkoloji hastanesi çalışmaları).

Evre 3 ve 4 de biz özellikle Bliomisin uygulan­masını (ideğer tedavilere ek olarak) öneriyoruz. Adenopatilerde cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Radyoterapi zorunluğu varsa 4500 rad verilmeli­dir.

2) — Ağız tabanı ve dil kanserleri

Dil kanserlerinde evre kriteri 2 santimden kü­çük yüzeyel olanlar için evre (1). İnfiltrasyon ol­mayan 2 cm den büyük tümörlere: evre (2). De­rin yayılmalarda: evre (3). Lenf ve kemik yayıl­malarında evre 4 kabul ediyoruz. Bu evre kavram­ları ağız tabanı içinde aynıdır.

Tedaviye gelince: Kesinlikle cüryoterapidir. Radyum ve cesyum iğneleriyle yapılır, ya da özel mulaj uygulamaları sağlanır. Dozu 8000 rad civa­rındadır. Bu evrelerde, remisyonlarda mutlaka immino terapi yapmalıdır.

Üçüncü evrede: baş tedavi kemoterap’d’r. Bi­zim uygulamamız 8 hafta haftada iki adeleye Biliomisin haftada 1 gün damara bir gram 5. FU dur. Palyatif olarak 3500 rad civarında teleradyoterapi yapılabilir.

Evre 4′de: yine kemoterapi aynıdır. Boyun len­fatikleri iç’n 5000 rad cobalt tedavisi önerilir. Birçok merkezlerede boyun diseksiyonu yapılabileceği bildirilmişse de; dil tümörlerinde zaten kargaşaya uğrayan ağzın lenfatik diranajı büsbütün yok ol­makta ve hasta büyük ödemler içinde kıvranmak­tadır.

Böyle vakalar çoğu kez terminal vakalardır. Hastaya tahammül edemeyeceği güçlükler vermeme­lidir.

Son olarak leucoplazi ve papillamatez verucose değinmek istiyorum, Eskiden bu oluşumlar kontu-rolde tutulurdu. Şimdi bir kür Bliomisin uygulanı­yor.

3)— Ağız mukozas, tümörleri: tedavinin te­meli dil kanserleri gibidir. İmkan olan vakalarda daima cüryoterapi yapmalıdır. Bu imkan yoksa kontak terapi (Chaul) yapılır. Sumaksiller disek-siyon imkan olan vakalarda uygulanmalıdır. Bu tü­mörlerde kemoterapiler dil tümörünün aynıdır.

B — Özafagus tümörleri :

özafagusun mukozası: yukarıda yassı epitel. alttada silindirik epitel özelliği taşıdığından; teda­vileri anatomik kriterler açısından önemlidir. Teda­vi seçilirken bir ve ikinci evre tümörlerinde tümö­rün yeri tedaviyi temamen değiştirir. Üç ve dör­düncü evrelerde ise tümörün yeri önemli bir teda­vi derişikliği yapmaz.

a— Özafagus alt uç kanserlerinde: evre 1 ve 2 için tedavi seçimi öncelikle cerrahidir. Özafajek-tomu + çöliyak gangiliyon diseksiyonu. Hatta, ge­rekli hallerde pankreas kuyruğu ve dalak çıkartıl­ması şeklinde yürür. Bu tarz bir müdahalenin dı­şındaki cerrahi müdahaleler yayılmayı artırmaktan başka işe yaramaz. Eğer bu tarz bir cerrahi imkan yoksa; kısmen kardiyayı içeren bir radyoterapi ya­pılır. Bu radyoterapi ya elektron tedavi (Betatron) ya da pandüler cobalt tedavisi şeklinde yapılır. Doz 5000 rad dır.

Bu evrelerde kemoterapi geçerli değildir. Ancak nükslerde Bleomisin ve mitomycin C konblnasyönu önerilir.

b — Üst bölgenin; bir ve iki evre : tümörle­rinde tedavi radyoterapi iledir. Özafagoplasti he­nüz deney aşamasını aşmamıştır. Yardımcı olarak gastrostomi düşünülebilir.

Bizim uygulamamız cobalt 60 la pandüter teda­viyi 20 Seans 300 raddan uyguluyoruz. Ayrıca çölyak bölgeye 3500 rad direk ışınlama yapıyoruz.

Bu bölgenin tümörlerinde nüks halinde total dozu 300 miligrama varan Bliomisine kürleri uygu­luyoruz.

c — Özafagus tümörlerinin 3 ve 4 üncü evrede tedavileri:

Cerrahi olarak gastrostomi, presternal, özafa­gus ve mousscai sonda uygulamasıdır.

Kemoterapi yine mitomycin C ve Bleomisin kür­lerine dayalıdır.

C — MİDE KANSERLERİ

Anatomopatoloji açısından mide tümörleri şu tipleri gösterir.

— Tipik Adeno Kanser

— İndiferansiye Adeno kanser

— Sarkom (Ekseriya Lenfo sarkom, Retikulo sarkom)

— Schvannom malign veya leiosarkom

Mide kanserleri tedavisinde cerrahi operabilite kriterleri çok önemlidir. Onun için evrelerin sınırlarını hatırlatmak isterim.

EVRE I : Tümörlerin sınırları mukozayı aşma­mış, aksine mukozada kalmıştır.

EVRE II : Mukozadan serozaya kadar yayıl­mış, fakat serozayı aşmamış tümörlerdir.

EVRE III : Serozayı aşıp çevre dokulara ve or­ganlara infiltre olan tümörlerdir. Yinede sınırlı yayılma söz konusudur.

EVRE IV : Karın boşluğunda özellikle karaci­ğer yanında sınırsız yayılma söz konusudur.

Tedavi endikasyonları: Evre I ve II de kesin­likle cerrahidir ve gastrektomidir. Adeno kanserler­de vakaların başlangıç döneminde subtotal gastrektomi düşünülebilir. Ancak Adeno kanserlerin EV­RE II sinde ve diğer mide tümörlerinde geniş gastrektomi ve lenf disseksiyonu gerekmektedir. (Sch­vannom, Lenfosarkom, Leiomyo sarkom)

Evre III deki mide kanserlerindeki tedavi seçi­mine gelince:  % 50 vakada cerrahi endikasyon vardır. Gastrektomide lenf disseksiyonunun daha geniş yapılması gerektiğinde pankreas kuyruğu ve dalağın alınması lazımdır.

Cerrahi tedavi imkanı olmayan vakalarda Elek­tron Terapi (Lineer Axelerator) uygundur. Bu evre­de lenf bezleri (Adenopatiler) Co – 60 ile tedavi edi­lir. Tümör dozu ise 3500 – 4000 rad dır.

Mide tümörlerinde yine bu evrede kemoterapi endikasyonu vardır. En iyi kombinezon Mitomycin — C ve 5 FU dur. Bu tedavinin sanıldığı gibi oral yapılmasında gerek yoktur. İntravenöz uygulama daha başarılı sonuç vermektedir.

A — 1 gr 5 FU ve 10 mg Mitomycin C (10 günde bir serumla damara)

B — Gün aşırı 500 mg damara 5 FU ve Mito­mycin C 2 mg gün aşırı damara yapılır. Kan kon­trollerinde total doz olarak 7,5 gr 5 – FU ve 20 mg Mitomicin – C dir.

Ancak mide lenfosarkomlarının spesifik tedavi­si Kemoterapidir. Mide Schwannomlarmda tedavi Mitomycin – C ve Oncovin kombinezonları yapıl­malıdır. Leiomyosarkomlarda kemoterapi etkisiz kalır. CCNU denenebilir,

Mide kanserlerinde immüno terapi başarılıdır. Evre I ve II de mutlaka klasik bir BCG uygula­ması yapılmalıdır.

Uygulamalar. Cerrahi tedaviden sonra remisyonda yapılmalıdır. Evre III de ise kemoterapiden sonraki remisyonlarda BCG uygulaması yapılır.

İlerlemiş mide kanserlerinde pasajın sağlan­ması için gastrektomi ve jejunostomi hatırdan çı­karılmamalıdır.

D — İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ

Kriterler genelde mide kanserine benzerlik gös­terir. Tümörün Patolojik türleride mide kanserine uyar. Ancak schwonnon çok çok nadirdir. Çocuklar­da daha çok lenfosarkom görülür. Ayrıca gençlerde Carcinoide oldukça sık rastlanır. Tedavi daha çok tümör hücresi cinsine bağlıdır bu açıdan:

a — İnce bağırsak adeno kanserlerinde geniş lenf disseksiyon ile birlikte rezersiyon tedavinin temelidir. Bilahare hastaya klasik bir BCG uygula­ması uygundur.

b — İnce bağırsak lenfosarkomları

1 — İnce bağırsakda kalmış olanlarda (Gangıliyonlar atekede olsa) sınırlı rezeksiyon ve böbrek korunarak bölgeye geniş radyoterapi. (3000 rad’dır).

2 — Peritonun ateke olduğu vakalarda başta kemoterapi (Adriamycin, Vincristin, Cyclophospho-mide). Bu bölgeye 3500-4000 rad radyoterapi uy­gulanır.

c — Leiomyosarcon için: Sınırlı rezeksiyon BCG önerilmektedir.

d — Carcinoid tedavisi oldukça değişikdir sınırlı ve operabl olanlarda cerrahi müdahale tek başına yapılır – vakada lenfatik yayılma varsa ve­ya çevreye infiltre ise kemoterapi ve sınırlı radyo te­rapi (3000-3500 rad önerilir) eklenir.

Kemoterapide en uygun ajan streptozotocin (bir gramlık ampulleri haftada iki serumla damara verilir)

Bütün cancinoitlerde antiseretonin ve antihis-taminik tedavinin ilave edilmesi zorunludur.

E — APPENDİCE TÜMÖRLERİ

Bu bölgede adöne kanser, cancinoid ve daha azda lenfo sarkom görülür. Tedavileri tamamen in­ce bağırsakta olduğu gibidir.

F — KOLON TÜMÖRLERİ

Kolonun klasik tümörleri adönö kanserlerdir-genellikle sağda vejetan. solda infiltran adönö kan­serler görülür her iki şekilde de ülserasyonlar var­dır.

Kolon tümörlerinde cerrahi müdahale sanıl­dığından çok başarılıdır.

a—Sağ kolonda hemikolektomi + lliyotrans-versestomi yapılmaktadır.

b—Transfer kolonda koloktomi suptotal; ge­reğinde dalak ve epiplonun rezeksiyon ameliyatla­rı yapılır.

c— Sol kolonda nemi koloktomi

d— Sigmatümörlerinde : geniş rezeksiyon ve lenf diseksiyonu uygulanır.

Bir kolon tümörünün cerrahi tedavi sınırı peri­ton ve mezanterlerdeki yayılma ile kapanır.

Böyle vakalarda: anüs kontürnatür ile kemo­terapi önerilmektedir, kemoterapinin önemi 5 Fu + mitomycin C + Streptozotocin üçlüsüne daya­nır dozlar ve uygulama sindirim sisteminin diğer tümörlerinde olduğu gibidir.

Kolon tümörlerinin tümünde immüne terapi yararlıdır.

Kalın bağırsakda özellikle çocuklarda lenfosarkomlar görülebilmektedir. Tedavi kemoterapi + radyoterapi şeklindedir. Kolon tümörlerinde rad­yoterapi uygulanmaz ancak lenf bezleri nüksleri 4500 rad cobalt 60 la palyatif olarak ışınlanmalıdır.

G — REKTUM KANSERLERİ

Tedavi planlaması yapılırken iki kriter göz önüne alınır bunlardan birisi evreler diğeri anotomik yerdir.

1 — Evre 1: 12 cm den yukarı olanlarda cerrahi müda­hale abdomino stakral rezeksiyondur remisyonu kolaylaştırmak için 5 Fu + mitomycin C eklene­bilir. Remisyon geldiğinde : BCG uygulamalıdır.

12 santimden aşağı olanlarda kontak radyote­rapi 10.000 rad veya amputasyon önerilebilir. Sınır vakalarda cerrahiyi seçmekte fayda vardır.

2— Evre 2: Buradada kriterler anüse uzaklığa göre tayin edilir. 7-12 cm den yukarı ise rezeksi­yon + 5 Fu, mitomycn öneriyoruz. Eğer tümör bu mesafelerinin altında ise ampitasyon önerilir.

3— Üç ve dördüncü evrelerde tedavi radyo­terapi iledir. Palyatif olarak kemoterapi yapılabilir. Radyoterapi mümkünse elektron terapi şeklinde yapılmalı. Değilse cobalt 60 la 6000 rad verilmeli­dir. Kemoterapi yukarıdaki maddelerde olduğu gibi uygulanır.

Rektum kanserlerinde karaciğer metastası ve pelvis yayıntıları büyük ızdırap kaynağıdır. Kemoterapiyle birlikte pelvis ağrıları bölümünde ince­lediğimiz tedaviler uygulanmalıdır.

H — ANÜS KANSERLERİ

Çoğunlukla adeno kanser, yasası epitel kan­seri, nadirende bazoselüler kanserler ve melenomlar görülür.

Adönö kanserlerle melenomlarda tedavi genel ölçüler içindedir.

Anüsün yassı epitel tümörlerinde tedavi se­çimine geiince:

1— Birinci evre tümörlerinde kontak tedavi (15.000 rad a kadar) daha iyisi cüryoterapidir. Bi­raz daha derin olanlarda convansiyonal x ray te­davisi yapılır.

2— 2, 3 ve. 4 üncü evrelerde cerrahi tedavi ile radyoterapi vakaya göre seçilecektir. İmkan olanlarda anüs derivasyonu denenir. Derin alanla­ra radyoterapi yapılacaksa: cobalt 60 (6000 rad seçilmelidir). Gangliyon metastaslarında 4500 rad radyoterapi yapmalıdır.

Rezidivlerde anüs ilyak veya elektrşirüjü mü­dahaleleri önerilmektedir.

Anüsün yassı eptiel tümörlerinde: Bütün teda­vilere Bleomisini eklemek mümkündür.

Ayrıca müsait vakalarda Cryoterapi imkanla­rı araştırılmalıdır.

L — PANKREAS TÜMÖRLERİ

Bu organda tümörler adönö kanserdir.

1 — Sınırlı olan vakalarda:

Eğer tümör baş tarafta ise düödeno pankirecktomi sefalik yapılır. Veya total çıkarılır. Eğer tü­mör kuyrukta ise parsiyel müdahaleler denenir.

2 — İnfiltre vakalar:

Bu vakalarda ikter varsa derivasyon ameli­yatları yapılır (Kolesistestomi, koledoko jejunos­tomi Y — Anostomozu, Gastro jejunostomi) Şid­detli ağrılarda çölyak bölgeye 5000 rad radyoterapi uygulanır.

3 — Langhans hücrelerinin tümörlerinde rezeksiyonla birlikte Steptozotocin + Vinblastin + 40 ünite A C T H Tedavileri uygulanmalıdır.

4 — Zollingen — Ellison sendromu durumun­da ise mide ile birlikte pankreasın çıkarılması ge­rekir.

K — KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ

1 — Sekorder solit vakalar : Daima sınırlı bir inkülasyon düşünmelidir. Zira bu vakalar radyo­terapi ve kemoterapiye cevap vermez. Ancak bazı vakalar hassı epitel metastasları ise Bilomisinden yararlanmaktadır. Bazı yayınlarda Adönö kanser­lerde 5 Fu ile İntirearteriel perfüzyonlar tavsiye edilmektedir.

2 — Primer tümörlerde özellikle hepatomalar-da radioterapi palyatif remisyonlar Sağlar cobalt 60 la 3000 ila 3500 rad ışınlamalardan fayda gör­müşüzdür.

M — SAFRA YOLU TÜMÖRLERİ

1 — Sınırlı vakalarda cerrahi endikasyon (Laparotomiden sonra belli olur) vardır (Duodeno-panreatoktoml ve duodonopapillektomi)

2 — Yaygın ve sarılıkli vakalarda palyntif cer­rahi müdahaleler. Mesela Y dıraneji yapıldıktan sonra 5 Fu + mitomycin kürleri uygulanmalıdır. Dozu daha önce bildirdiğimiz miktarlardadır. Safra kesesi tümörlerinde tedavi aynı esaslardadır. An­cak çok geniş bir lenf diseksiyonu yapmalıdır. Mi­de arkası düedonun ve karaciğer pedükülü çevre­si.

Kemoterapi ise FU + mitomycin C dir.

•

Bu yazı Onkolog Dr. Haluk Nurbaki, Ankara Gazeteciler Cemiyeti, Kanser Bilmecesi ve Çözümü kitabından alınmıştır.