Sindirim Sistemi Tümörleri

Kanser Bilmecesi ve Çözümü
Sindirim sistemi tümörlerinde klasik ayırım özefagustan anuse kadardır. Ancak ağız ve yüz tümörlerini biz bu bahsin başına aldık.
A — Ağız ve yüz tümörleri
1) — Dudak kanserleri
Evre 1 ve 2 de tedavi iki bölüm arasında (radyoterapi ve cerrahi) tartışmalıdır.
Radyoterapi küryoterapi veya elektron tedavisi şeklinde yapılacaksa tercih edilir. Ancak konvansiyonel tedavi seçilecekse; yani bu imkan varsa: total eksizyon tercih edilmelidir.
Hangi tedavi seçilirse seçilsin; çene altına 3500 rad radioterapi şarttır.
Evre 3 ve 4 de: radioterapi, mümkünse küryoterapi uygundur. Cerrahi müdahalelerle iyileştirilmek isteniyorsa geniş lenf diseksiyonlarmı içeren komando ameliyatları yapılmalıdır. Bu uygulamalarda rehabilitasyon zorluğu aşikardır.
Evre 2 ve 3 de supra hyoide, lenf dezeksiyonları başarılı olmaktadır.
(Ankara Onkoloji hastanesi çalışmaları).
Evre 3 ve 4 de biz özellikle Bliomisin uygulanmasını (ideğer tedavilere ek olarak) öneriyoruz. Adenopatilerde cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Radyoterapi zorunluğu varsa 4500 rad verilmelidir.
2) — Ağız tabanı ve dil kanserleri
Dil kanserlerinde evre kriteri 2 santimden küçük yüzeyel olanlar için evre (1). İnfiltrasyon olmayan 2 cm den büyük tümörlere: evre (2). Derin yayılmalarda: evre (3). Lenf ve kemik yayılmalarında evre 4 kabul ediyoruz. Bu evre kavramları ağız tabanı içinde aynıdır.
Tedaviye gelince: Kesinlikle cüryoterapidir. Radyum ve cesyum iğneleriyle yapılır, ya da özel mulaj uygulamaları sağlanır. Dozu 8000 rad civarındadır. Bu evrelerde, remisyonlarda mutlaka immino terapi yapmalıdır.
Üçüncü evrede: baş tedavi kemoterap’d’r. Bizim uygulamamız 8 hafta haftada iki adeleye Biliomisin haftada 1 gün damara bir gram 5. FU dur. Palyatif olarak 3500 rad civarında teleradyoterapi yapılabilir.
Evre 4′de: yine kemoterapi aynıdır. Boyun lenfatikleri iç’n 5000 rad cobalt tedavisi önerilir. Birçok merkezlerede boyun diseksiyonu yapılabileceği bildirilmişse de; dil tümörlerinde zaten kargaşaya uğrayan ağzın lenfatik diranajı büsbütün yok olmakta ve hasta büyük ödemler içinde kıvranmaktadır.
Böyle vakalar çoğu kez terminal vakalardır. Hastaya tahammül edemeyeceği güçlükler vermemelidir.
Son olarak leucoplazi ve papillamatez verucose değinmek istiyorum, Eskiden bu oluşumlar kontu-rolde tutulurdu. Şimdi bir kür Bliomisin uygulanıyor.
3)— Ağız mukozas, tümörleri: tedavinin temeli dil kanserleri gibidir. İmkan olan vakalarda daima cüryoterapi yapmalıdır. Bu imkan yoksa kontak terapi (Chaul) yapılır. Sumaksiller disek-siyon imkan olan vakalarda uygulanmalıdır. Bu tümörlerde kemoterapiler dil tümörünün aynıdır.
B — Özafagus tümörleri :
özafagusun mukozası: yukarıda yassı epitel. alttada silindirik epitel özelliği taşıdığından; tedavileri anatomik kriterler açısından önemlidir. Tedavi seçilirken bir ve ikinci evre tümörlerinde tümörün yeri tedaviyi temamen değiştirir. Üç ve dördüncü evrelerde ise tümörün yeri önemli bir tedavi derişikliği yapmaz.
a— Özafagus alt uç kanserlerinde: evre 1 ve 2 için tedavi seçimi öncelikle cerrahidir. Özafajek-tomu + çöliyak gangiliyon diseksiyonu. Hatta, gerekli hallerde pankreas kuyruğu ve dalak çıkartılması şeklinde yürür. Bu tarz bir müdahalenin dışındaki cerrahi müdahaleler yayılmayı artırmaktan başka işe yaramaz. Eğer bu tarz bir cerrahi imkan yoksa; kısmen kardiyayı içeren bir radyoterapi yapılır. Bu radyoterapi ya elektron tedavi (Betatron) ya da pandüler cobalt tedavisi şeklinde yapılır. Doz 5000 rad dır.
Bu evrelerde kemoterapi geçerli değildir. Ancak nükslerde Bleomisin ve mitomycin C konblnasyönu önerilir.
b — Üst bölgenin; bir ve iki evre : tümörlerinde tedavi radyoterapi iledir. Özafagoplasti henüz deney aşamasını aşmamıştır. Yardımcı olarak gastrostomi düşünülebilir.
Bizim uygulamamız cobalt 60 la pandüter tedaviyi 20 Seans 300 raddan uyguluyoruz. Ayrıca çölyak bölgeye 3500 rad direk ışınlama yapıyoruz.
Bu bölgenin tümörlerinde nüks halinde total dozu 300 miligrama varan Bliomisine kürleri uyguluyoruz.
c — Özafagus tümörlerinin 3 ve 4 üncü evrede tedavileri:
Cerrahi olarak gastrostomi, presternal, özafagus ve mousscai sonda uygulamasıdır.
Kemoterapi yine mitomycin C ve Bleomisin kürlerine dayalıdır.
C — MİDE KANSERLERİ
Anatomopatoloji açısından mide tümörleri şu tipleri gösterir.
— Tipik Adeno Kanser
— İndiferansiye Adeno kanser
— Sarkom (Ekseriya Lenfo sarkom, Retikulo sarkom)
— Schvannom malign veya leiosarkom
Mide kanserleri tedavisinde cerrahi operabilite kriterleri çok önemlidir. Onun için evrelerin sınırlarını hatırlatmak isterim.
EVRE I : Tümörlerin sınırları mukozayı aşmamış, aksine mukozada kalmıştır.
EVRE II : Mukozadan serozaya kadar yayılmış, fakat serozayı aşmamış tümörlerdir.
EVRE III : Serozayı aşıp çevre dokulara ve organlara infiltre olan tümörlerdir. Yinede sınırlı yayılma söz konusudur.
EVRE IV : Karın boşluğunda özellikle karaciğer yanında sınırsız yayılma söz konusudur.
Tedavi endikasyonları: Evre I ve II de kesinlikle cerrahidir ve gastrektomidir. Adeno kanserlerde vakaların başlangıç döneminde subtotal gastrektomi düşünülebilir. Ancak Adeno kanserlerin EVRE II sinde ve diğer mide tümörlerinde geniş gastrektomi ve lenf disseksiyonu gerekmektedir. (Schvannom, Lenfosarkom, Leiomyo sarkom)
Evre III deki mide kanserlerindeki tedavi seçimine gelince: % 50 vakada cerrahi endikasyon vardır. Gastrektomide lenf disseksiyonunun daha geniş yapılması gerektiğinde pankreas kuyruğu ve dalağın alınması lazımdır.
Cerrahi tedavi imkanı olmayan vakalarda Elektron Terapi (Lineer Axelerator) uygundur. Bu evrede lenf bezleri (Adenopatiler) Co – 60 ile tedavi edilir. Tümör dozu ise 3500 – 4000 rad dır.
Mide tümörlerinde yine bu evrede kemoterapi endikasyonu vardır. En iyi kombinezon Mitomycin — C ve 5 FU dur. Bu tedavinin sanıldığı gibi oral yapılmasında gerek yoktur. İntravenöz uygulama daha başarılı sonuç vermektedir.
A — 1 gr 5 FU ve 10 mg Mitomycin C (10 günde bir serumla damara)
B — Gün aşırı 500 mg damara 5 FU ve Mitomycin C 2 mg gün aşırı damara yapılır. Kan kontrollerinde total doz olarak 7,5 gr 5 – FU ve 20 mg Mitomicin – C dir.
Ancak mide lenfosarkomlarının spesifik tedavisi Kemoterapidir. Mide Schwannomlarmda tedavi Mitomycin – C ve Oncovin kombinezonları yapılmalıdır. Leiomyosarkomlarda kemoterapi etkisiz kalır. CCNU denenebilir,
Mide kanserlerinde immüno terapi başarılıdır. Evre I ve II de mutlaka klasik bir BCG uygulaması yapılmalıdır.
Uygulamalar. Cerrahi tedaviden sonra remisyonda yapılmalıdır. Evre III de ise kemoterapiden sonraki remisyonlarda BCG uygulaması yapılır.
İlerlemiş mide kanserlerinde pasajın sağlanması için gastrektomi ve jejunostomi hatırdan çıkarılmamalıdır.
D — İNCE BARSAK TÜMÖRLERİ
Kriterler genelde mide kanserine benzerlik gösterir. Tümörün Patolojik türleride mide kanserine uyar. Ancak schwonnon çok çok nadirdir. Çocuklarda daha çok lenfosarkom görülür. Ayrıca gençlerde Carcinoide oldukça sık rastlanır. Tedavi daha çok tümör hücresi cinsine bağlıdır bu açıdan:
a — İnce bağırsak adeno kanserlerinde geniş lenf disseksiyon ile birlikte rezersiyon tedavinin temelidir. Bilahare hastaya klasik bir BCG uygulaması uygundur.
b — İnce bağırsak lenfosarkomları
1 — İnce bağırsakda kalmış olanlarda (Gangıliyonlar atekede olsa) sınırlı rezeksiyon ve böbrek korunarak bölgeye geniş radyoterapi. (3000 rad’dır).
2 — Peritonun ateke olduğu vakalarda başta kemoterapi (Adriamycin, Vincristin, Cyclophospho-mide). Bu bölgeye 3500-4000 rad radyoterapi uygulanır.
c — Leiomyosarcon için: Sınırlı rezeksiyon BCG önerilmektedir.
d — Carcinoid tedavisi oldukça değişikdir sınırlı ve operabl olanlarda cerrahi müdahale tek başına yapılır – vakada lenfatik yayılma varsa veya çevreye infiltre ise kemoterapi ve sınırlı radyo terapi (3000-3500 rad önerilir) eklenir.
Kemoterapide en uygun ajan streptozotocin (bir gramlık ampulleri haftada iki serumla damara verilir)
Bütün cancinoitlerde antiseretonin ve antihis-taminik tedavinin ilave edilmesi zorunludur.
E — APPENDİCE TÜMÖRLERİ
Bu bölgede adöne kanser, cancinoid ve daha azda lenfo sarkom görülür. Tedavileri tamamen ince bağırsakta olduğu gibidir.
F — KOLON TÜMÖRLERİ
Kolonun klasik tümörleri adönö kanserlerdir-genellikle sağda vejetan. solda infiltran adönö kanserler görülür her iki şekilde de ülserasyonlar vardır.
Kolon tümörlerinde cerrahi müdahale sanıldığından çok başarılıdır.
a—Sağ kolonda hemikolektomi + lliyotrans-versestomi yapılmaktadır.
b—Transfer kolonda koloktomi suptotal; gereğinde dalak ve epiplonun rezeksiyon ameliyatları yapılır.
c— Sol kolonda nemi koloktomi
d— Sigmatümörlerinde : geniş rezeksiyon ve lenf diseksiyonu uygulanır.
Bir kolon tümörünün cerrahi tedavi sınırı periton ve mezanterlerdeki yayılma ile kapanır.
Böyle vakalarda: anüs kontürnatür ile kemoterapi önerilmektedir, kemoterapinin önemi 5 Fu + mitomycin C + Streptozotocin üçlüsüne dayanır dozlar ve uygulama sindirim sisteminin diğer tümörlerinde olduğu gibidir.
Kolon tümörlerinin tümünde immüne terapi yararlıdır.
Kalın bağırsakda özellikle çocuklarda lenfosarkomlar görülebilmektedir. Tedavi kemoterapi + radyoterapi şeklindedir. Kolon tümörlerinde radyoterapi uygulanmaz ancak lenf bezleri nüksleri 4500 rad cobalt 60 la palyatif olarak ışınlanmalıdır.
G — REKTUM KANSERLERİ
Tedavi planlaması yapılırken iki kriter göz önüne alınır bunlardan birisi evreler diğeri anotomik yerdir.
1 — Evre 1: 12 cm den yukarı olanlarda cerrahi müdahale abdomino stakral rezeksiyondur remisyonu kolaylaştırmak için 5 Fu + mitomycin C eklenebilir. Remisyon geldiğinde : BCG uygulamalıdır.
12 santimden aşağı olanlarda kontak radyoterapi 10.000 rad veya amputasyon önerilebilir. Sınır vakalarda cerrahiyi seçmekte fayda vardır.
2— Evre 2: Buradada kriterler anüse uzaklığa göre tayin edilir. 7-12 cm den yukarı ise rezeksiyon + 5 Fu, mitomycn öneriyoruz. Eğer tümör bu mesafelerinin altında ise ampitasyon önerilir.
3— Üç ve dördüncü evrelerde tedavi radyoterapi iledir. Palyatif olarak kemoterapi yapılabilir. Radyoterapi mümkünse elektron terapi şeklinde yapılmalı. Değilse cobalt 60 la 6000 rad verilmelidir. Kemoterapi yukarıdaki maddelerde olduğu gibi uygulanır.
Rektum kanserlerinde karaciğer metastası ve pelvis yayıntıları büyük ızdırap kaynağıdır. Kemoterapiyle birlikte pelvis ağrıları bölümünde incelediğimiz tedaviler uygulanmalıdır.
H — ANÜS KANSERLERİ
Çoğunlukla adeno kanser, yasası epitel kanseri, nadirende bazoselüler kanserler ve melenomlar görülür.
Adönö kanserlerle melenomlarda tedavi genel ölçüler içindedir.
Anüsün yassı epitel tümörlerinde tedavi seçimine geiince:
1— Birinci evre tümörlerinde kontak tedavi (15.000 rad a kadar) daha iyisi cüryoterapidir. Biraz daha derin olanlarda convansiyonal x ray tedavisi yapılır.
2— 2, 3 ve. 4 üncü evrelerde cerrahi tedavi ile radyoterapi vakaya göre seçilecektir. İmkan olanlarda anüs derivasyonu denenir. Derin alanlara radyoterapi yapılacaksa: cobalt 60 (6000 rad seçilmelidir). Gangliyon metastaslarında 4500 rad radyoterapi yapmalıdır.
Rezidivlerde anüs ilyak veya elektrşirüjü müdahaleleri önerilmektedir.
Anüsün yassı eptiel tümörlerinde: Bütün tedavilere Bleomisini eklemek mümkündür.
Ayrıca müsait vakalarda Cryoterapi imkanları araştırılmalıdır.
L — PANKREAS TÜMÖRLERİ
Bu organda tümörler adönö kanserdir.
1 — Sınırlı olan vakalarda:
Eğer tümör baş tarafta ise düödeno pankirecktomi sefalik yapılır. Veya total çıkarılır. Eğer tümör kuyrukta ise parsiyel müdahaleler denenir.
2 — İnfiltre vakalar:
Bu vakalarda ikter varsa derivasyon ameliyatları yapılır (Kolesistestomi, koledoko jejunostomi Y — Anostomozu, Gastro jejunostomi) Şiddetli ağrılarda çölyak bölgeye 5000 rad radyoterapi uygulanır.
3 — Langhans hücrelerinin tümörlerinde rezeksiyonla birlikte Steptozotocin + Vinblastin + 40 ünite A C T H Tedavileri uygulanmalıdır.
4 — Zollingen — Ellison sendromu durumunda ise mide ile birlikte pankreasın çıkarılması gerekir.
K — KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ
1 — Sekorder solit vakalar : Daima sınırlı bir inkülasyon düşünmelidir. Zira bu vakalar radyoterapi ve kemoterapiye cevap vermez. Ancak bazı vakalar hassı epitel metastasları ise Bilomisinden yararlanmaktadır. Bazı yayınlarda Adönö kanserlerde 5 Fu ile İntirearteriel perfüzyonlar tavsiye edilmektedir.
2 — Primer tümörlerde özellikle hepatomalar-da radioterapi palyatif remisyonlar Sağlar cobalt 60 la 3000 ila 3500 rad ışınlamalardan fayda görmüşüzdür.
M — SAFRA YOLU TÜMÖRLERİ
1 — Sınırlı vakalarda cerrahi endikasyon (Laparotomiden sonra belli olur) vardır (Duodeno-panreatoktoml ve duodonopapillektomi)
2 — Yaygın ve sarılıkli vakalarda palyntif cerrahi müdahaleler. Mesela Y dıraneji yapıldıktan sonra 5 Fu + mitomycin kürleri uygulanmalıdır. Dozu daha önce bildirdiğimiz miktarlardadır. Safra kesesi tümörlerinde tedavi aynı esaslardadır. Ancak çok geniş bir lenf diseksiyonu yapmalıdır. Mide arkası düedonun ve karaciğer pedükülü çevresi.
Kemoterapi ise FU + mitomycin C dir.
•
Bu yazı Onkolog Dr. Haluk Nurbaki, Ankara Gazeteciler Cemiyeti, Kanser Bilmecesi ve Çözümü kitabından alınmıştır.