Larynx ve Farynx Tümörlerinde Tedavi Seçimi

Kanser Bilmecesi ve Çözümü

Gerek ülkemizde gerekse dünyada oldukça sık görünen kanser türlerinden birisi yutak ve hançere kanserleridir.

1— LARYNX KANSERLERİ

Larynx kanserlerinde tedavi tamamiyle evre­lere göre yapılır. Başka kırıtarler aranmaz. Bu kan­serlerin tedavisinde en önemli sorun: kanserin, tamamiyle larynx kafesinde olup olmadığının tes­pitidir. Hele son yıllarda cerrahi müdahalenin yay­gınlaşması bu teşhisin önemini büsbütün arttırmış­tır. Çünkü çoğu kez, larynx tümörüne cerrahi mü­dahale yapıldıktan sonra yutakta nüksler görün­mektedir. Ve bu durum müdahale öncesi muaynelerin ve tanının isabetli olmamasından doğ­maktadır. Her larynx kanseri vakasında, mutlaka gerekli Klinik muayneler yanında larynx tomo gırafisi yapılmalıdır. Aksi taktirde cerrahi endkasyonu hiç olmayan yutak kanserlerine boş yere mü­dahale edilmiş olmaktadır.

Tedaviye başlı başına ışık tutan evre ayrımı glottis kriter alınarak yapılmaktadır.

a— Birinci evre tümörleri

Glotis posizyonuna göre üç tür birinci evre tü­mörü vardır. Tam glotisin üzerinde olan tümörler. Ya tek bir yanda ses telinde. Veya ses telinin iki yanında olabilir eğer tek yanlı ise : Birinci evre (a) tümörleri. İki yanlı ise birinci evre (b) tümörlerindedir.

Glotisin üstünde olan tümörler larnx tümörleri içinde en dikkatle incelenmesi lazım gelen tümör­lerdir. Bu bölgedeki tümörler: epiglotun laringeal yüzünde veya area epiklotikpili ve bant vantirkül de görülür. Epiklotun hançere yüzünü pililer yö­nünde aşmış tümörler bir (b) tümörleridir.

Glotisin altında bulunan tümörler tek yanlı orta hattı geçmemiş ise bir (a) eğer orta hattı geçmiş vede kortvokala doğru ulaşmış ise bir (b) tümörleridir.

Genellikle glotis üstündeki tümörler lenfatik yayılma istitadındandır bu gerçeği hiç unutma­mak gerekir.

Eğer tedavi kırıterleri bu esasa göre geliştiri­lirse seçim şu şekilde yapılmalıdır.

a— Tümör glotis ve glotisin ürerinde bir (a) uyuyorsa parsiyel laryngectomi yapılır.

Kort vokalin arka uç tümörleri ile sugulotik tümörlerde, ya total laryngectomi yada radyoterapi tercih edilir her iki tedavininde başarı şansı aynı­dır.

b— Lanynx ikinci evre tümörleri Bu evrede glottis hizasındaki tümürlerde: tü­mör alt veya üste yayılmış, hareket azalmıştır. Glotisin altındaki tümörlerde: tümör kortvokallere ka­dar yayılmıştır. Glottisin üstündeki tümörlerde ise tümör epikglot hareketlerini sınırlamış ya da ventrikül infiltrasyonu yapmıştır.

Bu evredeki tedavi seçimi çok önemli o nisbettede zordur. Gene de total larinjektomi önerile­bilir. Ancak, tedavinin mutlaka radyoterapi ile ya­pılması gereken koşullar vardır.

1 — Hastanın sosyal durumu larinjektomiye ters düşüyorsa

2 — Hasta gençse

3— Tümör epiklotu ciddi surette etkilemişse Radioterapi yapılır.

Hançere kanserlerinde radyoterapi dozu kobalt altmışla 5000-6500 radtır.

c— Hançerenin üçüncü evre tümörlerine: ge­lince bu evrede hakim olan belirti: tümörlü bölgenin sabitleşmesi ve larynxi az çok çekilmelerle deforme etmesidir. Biz bu evrede genellikle rad­yoterapi uyguluyoruz. Ayrıca hastaya bir kürbleomycin. (Haftada iki kalçaya 15 miligram 5 hafta)

d— Dördüncü evre tümörleri

Glottis üzerindeki tümörler sinüs piriformise yayılma, kıkırdak harabiyeti, dil köküne ve deriye yayılma gösterir. Glottistekiler yine aynı yayılma­larla birlikte tüm larynx’e taşar. Glottis altındakiler trakea ve krıkoide yapılır.

Bu evrede gerek cerrahi tedavi, gerekse rad­yoterapi palyatiftir. Boyun diseksiyonu öneren yayınlara katılmıyoruz. Bu evrede radyoterapi yapılacaksa tümör dozu 4500-5000 rattır.

Üçüncü evrede veya dördüncü evrede adenopati olduğu taktirde boyun diseksiyona endikasyonlan aramak mümkündür.

Bizim uygulamamız birinci ve ikinci evrelerde tedavilere ek olarak immünoterapi şeklindedir.

e— Larynx kanserlerinde ödem başlı başına bir sorundur, ödemi ya tümör yapar. Yada radyo terapi sırasında meydana gelen epitelitlere bağlı enfeksiyonlar meydana getirir. Şüphesiz solunumu tehdit eden vakalarda trakeostomi zorunludur.

Daha hafif ve kronik vakalarda

a— Solüenjektabl kortizon günde 25 mili­gramın altında olmaması gerekir.

b— Antihistaminik ve antibiotik

c— Calciyum ve C vitaminleri

d— Cilt dozu 50 rad radyoterapi

2— NASO PHARYNX TÜMÖRLERİ

Nasopharynx tümörlerinin tedavileri temel­de radyoterapi iledir. İmkan olan vakalarda cüryo terapi. Fakat uygulamada daha çok Cobalt 00 te­davisi seçilmektedir. Doz 5000 ila 7000 rad dır. Bu tümörlerde tedavi planlanırken boyun lenfatikleri mutlaka sınır içine alınmalıdır. Eğer bu lenf bez­lerinde metastaz varsa o bölgeye de 4500 rad ışın vermelidir. Hiç metastoz yoksa bütün boyun len­fatiklerine 3500 rad verilir. Nozoparanks tümörle­rinin tedavi planlarını evre pek etkilememektedir. Ancak nüksler açısından olsun, prognoz açısından olsun, evrelerin elbette önemi vardır. Özellikle üç ve dördüncü evrelerde sifenoit alt yüzüne ve orbitaya baskı olduğundan hastaların göz şikayetleri fazla olur. Bu durumlarda tedavi alanı içine orbita, alt yüzünün tamamiyle alınması; hatta ayrı bir alandan gözü koruyarak orbita alan, seçilmesi gereke­bilir.

Bizim uygulamamız: nazofarenks tümörlerin­de mutlaka kafa kaidesini ışınlamaktır. Özellikle üçüncü ve dördüncü evre tümörlerinde az dozda kemoterapi uygulanabilir. Lenfoma tipinde (onkovin)­ epitelial tiplerde (Bleomisin) bir kür olarak uygulanır.

Nazopharinx dördüncü evre tümörlerinde baş­lı başına kemoterapi uygulamak mümkündür. An­cak bu uygulama sırasında kesinlikle radyoterapi yapmamalıdır. Zira bu bölge tümörlerinin ışınlan­ma sırasında büyük nekrozlar meydana gelebilir. Kuvvetli bir kemoterapi hastanın yutağını çalış­maz hale getirir.

Özellikle nükslerde kemoterapi uygulanması zorunludur. Bu durumda bu bölgenin hücre yapısı birbirinden farklı dört tümörü için ayrı ilaçlar kullanılır.

a— Epidermoid tümörleri Bleomycin + oncovin

b— Endiferansiye tümörlerde endoksan + encovin + adriyobilastin

c— Adeno Çalarda oncovin + 5 fu + en­doksan

d— Retiküle sarkom ve lenfosarkomlarda bu bölümde gösterilen protokoller uygulanır.

Nazofarenks tümörlerinde özellikle bir ve ikin­ci evrelerin remisyonlarmda B C G uygulanması gerekmektedir.

3— OROPHAYNX TÜMÖRLER

Birçok kitaplar tonsil, dilkökü, uvula tümörle­rini bu bölüm içinde tetkik etmektedir.

a— Bu bölgenin arka duvarına ait tümörler daha çok opidormoid olup bazan adeno ca, sarkom ve kondromlar olabilmektedir. 1 ve 2 inci evre­lerde

Tedavi yalnız radyoterapidir tümöre 5000 ila 7000 rad boyna 3500 rad (Mutlaka yapmalıdır) ışın verilir.

Üçüncü evrede kemoterapi zorunludur. Uy­gulanması nazofarenkste olduğu gibidir.

Boyunda lenfatik teşekkül etmişse 5000 rad ışın verilmelidir.

b— Tonsil tümörleri bu bölgede epitelial tü­mörler, lenfo sarkon ve Retiküle sarkon çok görül­mektedir.

Tedavi radyoterapidir. Dozları ve uygulanması diğer farenks tümörleri gibidir. Tedaviden sonra ılımlı bir kemoterapi uygulanabilir. Epitelyal ca, için bir kür Blieomisin, mezanşımal için endoksan + onkovin seçilmelidir. Haftada bir gün serom için­de bir gram endoksan bir miligram oncovin dört hafta uygulanmalıdır.

c— Yumuşak damak ve uvula tümörleri: Bu bölgede epitel ve mezanşımal tümörlerinden başka cylindrom görülebilir. Bu bölge tümörlerinde teda­vi curyoterapi şeklindedir. Bu imkân yoksa: klasik radyoterapi ve uvula tümörlerinde cerrahi müda­hale önerilir. Kemoterapi bir önceki maddedeki gibidir. Hangi tedavi uygulanırsa uygulansın boy­na koruyucu radyoterapi yapmalıdır.

d— Epiglotun lingual yüzü ve dil kökü tümör­leri: Bu bölgede yassı epitelcalar gelişir.

Tedavi yalnız radyoterapidir. Üçnücü ve dör­düncü evre tümörlerinde kemoterapi eklenmelidir. Özellikle dayanılmaz kulak ağrılarına karşı korti­zon enjeksiyonları ve Bileomisin kürleri uygulan­malıdır.

4— HYPOPHARYMX TÜMÖRLERİ

Bu bölgede epidermoid calar ve sehmeiderin tümörlerine rastlanır.

a— Sinüs piriformis tümörleri: bu bölgenin tümörlerinde radyoterapi ile birlikte Bileomisin uy­gulamalıdır. Ayrıca boyun gangliyonlarına koruyu­cu radyoterapi yapmalıdır.

b— Pli Arythenoepiclotiq tümörler: bu tü­mörlerin bir kısmında cerrahi müdahale ile birlik­te kemoterapi önerilmiştir. Bizim uygulamamız bir üsteki bölge tümörlerinin aynıdır. Yani radyoterapi esasına dayanmaktadır.

c— Özefagus birleşme hattı tümörleri bu tümörlerde tedavinin özefagusun ilk bölümüne kadar radyoterapi ile sağlanması gerekmektedir.

5— FARANKS VE LARYNKS TÜMÖRLERİN­DE İMMÜNE TERAPİ

Biz bu bölge tümörlerinin tümünde özellikle bir ve ikinci evre tümörlerinde, immüne terapi uyguluyoruz. Uygulamamız BCG tatbikatı şeklinde­dir. Bu aşılar ya üofilize veya süspansiyon halinde­dir. Özelliği bir santimetre küpünde 75 mgr. bak­teri bulundurmasıdır.

Aşı sipariş edilirken immüne BCG olarak is­tenmeli, yanlışlıkla tüberkiloz aşısı uygulanmamalı­dır. Aşı: kol ve bacaklarda seçilecek 16 cm ‘karelik alanlara skarifie, yolla uygulanır (Dörder santim­lik dört vertikal dört Horizantal çizgi çekilerek bu amaç sağlanır)

Aşının sürelerine gelince: ilk üç aşı yirmi gün arayla, ikinci üç aşı altı hafta ara ile uygulanır. Daha sonra dörder ay aralarla aşı (10) a tamam­lanır.

•

Bu yazı Onkolog Dr. Haluk Nurbaki, Ankara Gazeteciler Cemiyeti, Kanser Bilmecesi ve Çözümü kitabından alınmıştır.